食deチャレンジ2026　Web提出フォーム

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食deチャレンジ2026にご参加いただきありがとうございます。
Webで提出希望の方は以下に必要事項をご入力いただき、ご記入済みのチャレンジシートを写真に撮って添付してください。
※Web提出でプレゼントを店舗受け取り希望の方には、後日メールでお知らせします。@tcoop.or.jp
からのメールを受信可能にしておいてください。

チャレンジコース: 15日間 30日間

お名前

生協にご登録の電話番号

組合員番号（７桁）

メールアドレス

メールアドレス（確認用） (確認の為、同じものをもう一度入力してください)

プレゼントの受け取りについて(ハイフンなし): コープ宅配の配達で受け取ります。店舗で受け取ります。

※店舗で受け取る方はお答えください　どちらの店舗で受け取りますか？

参加してみてどうでしたか？: とても良かった良かった普通いまひとつ良くなかった

取り組んだ結果、効果や変化を実感できましたか？: 効果があった効果がなかった分からない

重点的に取り組んだチャレンジはどれですか？: 野菜たくさん
食習慣
減塩
マイチャレンジ

本企画はコープ共済連の協賛で実施しています。CO・OP共済についてお答えください。: 既に加入している
商品名は知っている
内容が知りたい、説明を聞きたい
資料を見たい・欲しい

自由に感想を記入してください。

記入済みチャレンジシートの写真を添付してください。