ママパパ企画 離乳食交流会 【小牧センター】

離乳食＆ベビーマッサージ交流会の応募フォームです。

開催日：5/12(火)　10：30～12：30
(受付：10：00～)　　　　　
開催場所：コープあいち　小牧センター
（小牧市本庄2018-2）
学習商品：
①新鮮で清潔な卵の離乳食レシピ：(株)クレスト
②バラ凍結の便利なお豆腐：(株)マメックス
③子育ても応援するママパパの味方！
　　　　　　　コープミールキット試食とご案内etc

募集定員：親子10組(0歳～1歳過ぎのお子さんをお持ちのご家庭)
申込締切：　5/7(木)　18時まで　　

お名前

組合員番号(ハイフンなし)

【コープあいち】にご登録のお電話番号　※組合員ではない方はお電話番号をご入力ください。

ご連絡先(ご登録のお電話番号と異なる場合)

Q1　当日のご参加人数※ご家族含む

選択してください 1名 2名 3名 4名以上

Q2　一番下のお子さんのご年齢

月齢1ヶ月 月齢2ヶ月 月齢3ヶ月 月齢4ヶ月 月齢5ヶ月 月齢6ヶ月 月齢7ヶ月 月齢8ヵ月 月齢9ヵ月 月齢10ヵ月～1歳過ぎ

Q3　当日一緒にご参加されるお知り合いはいらっしゃいますか？

はい いいえ

Q4　Q3で「はい」　の方のみご記入ください。一緒にご参加される方のお名前

Q5　Q3で「はい」　の方のみご記入ください。一緒にご参加される方のご連絡先

Q6　お子さんに食物アレルギーがあればご記入ください。

メールアドレス

メールアドレス（確認用）
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)