出資配当金お知らせはがき（住所・電話番号の変更専用フォーム）

2026年9月20日（日）までの期間限定　受付フォームです。
ご登録内容に変更のある方は、以下の内容をご入力いただき送信ください。


1.【登録のご住所・お電話番号に変更のある方】新住所・新電話番号をご入力ください。　
・ご入力内容に基づき、組合員登録を変更させていただきます。
・県外転出の場合は、脱退の手続きが必要です。
・脱退・苗字の変更がある方は、はがきの「出資配当金のお知らせ」面下の問い合わせ先電話番号へご連絡ください。

※共済の登録ご住所・お名前等の変更がある場合は下記へご連絡ください。
コープ共済センター　0120-50-9431（9時～18時　日休み）　
・この受付フォームではお受けできません

2.【組合員脱退を希望される方】経理部　052-703-1573（10時～15時　土日休み）
・この受付フォームではお受けできません

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■お名前

■ふりがな

■組合員番号
（「出資配当金のお知らせはがき」に記載されている組合員番号７桁をご記入ください）(ハイフンなし)

■変更前の郵便番号
(例：465-0052）

■変更前の住所
（「出資配当金おしらせはがき」の宛先住所をご記入ください）

■変更前の固定電話
(例：052-000-0000）)

■変更前の携帯電話
（例：090-0000-0000））

メールアドレス

メールアドレス（確認用）
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)