出資配当金お知らせはがき(住所・電話番号の変更専用フォーム)

2026年9月20日(日)までの期間限定 受付フォームです。
ご登録内容に変更のある方は、以下の内容をご入力いただき送信ください。


1.【登録のご住所・お電話番号に変更のある方】新住所・新電話番号をご入力ください。 
・ご入力内容に基づき、組合員登録を変更させていただきます。
・県外転出の場合は、脱退の手続きが必要です。
・脱退・苗字の変更がある方は、はがきの「出資配当金のお知らせ」面下の問い合わせ先電話番号へご連絡ください。

※共済の登録ご住所・お名前等の変更がある場合は下記へご連絡ください。
コープ共済センター 0120-50-9431(9時~18時 日休み) 
・この受付フォームではお受けできません

2.【組合員脱退を希望される方】経理部 052-703-1573(10時~15時 土日休み)
・この受付フォームではお受けできません

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■お名前必須
■ふりがな必須
■組合員番号
(「出資配当金のお知らせはがき」に記載されている組合員番号7桁をご記入ください)必須
■変更前の郵便番号
(例:465-0052)必須
■変更前の住所
(「出資配当金おしらせはがき」の宛先住所をご記入ください)必須
■変更前の固定電話
(例:052-000-0000))必須
■変更前の携帯電話
(例:090-0000-0000))
メールアドレス
1.変更する内容をお知らせください。必須
1.-1変更後の郵便番号
(例:465-0052)
1.-2変更後の住所
1.-3変更後の固定電話
(例:052-000-0000))
1.-4変更後の携帯電話
(例:090-0000-0000)

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